Zgłoszenie szkody Jeśli jesteś człowiekiem, pozostaw to pole puste.Ubezpieczający (zakład pracy)Zakład pracy *pełna nazwaE-mail firmowy *na który wyślemy potwierdzenie zgłoszeniaDane osoby zgłaszającej zdarzenie:Imię i nazwisko *PESEL *Dane ubezpieczonego pracownikaImię i nazwisko *PESEL *Data urodzenia *DD/MM/RRRRAdres korespondencyjny:Miejscowość *Kod pocztowy *Poczta *Ulica *Nr domu / nr mieszkania *Data ostatniego zatrudnienia *DD/MM/RRRRTelefon *E-mailna który wyślemy Wniosek o wypłatę świadczeniaInformacje o zdarzeniuData zdarzenia *DD/MM/RRRRMiejsce zdarzenia *poza pracąw pracyZałącznik *skan protokołu powypadkowego BHP (plik PDF)Powód roszczenia *wypadekchorobainnyPodstawa ubiegania się o odszkodowanie: *trwały uszczerbek NNWpobyt w szpitalu NNWoperacja NNWzgon ubezpieczonego NNWzgon członka rodziny NNWwypadek komunikacyjnyStopień pokrewieństwawspółmałżonek / partnerdziecko ubezpieczonegorodzic ubezpieczonegorodzic współmałżonkaUbezpieczony kierował pojazdem *TAKNIEPodstawa ubiegania się o odszkodowanie: *pobyt w szpitaluoperacjapoważne zachorowaniechoroba śmiertelnazgon ubezpieczonegozgon członka rodzinyStopień pokrewieństwawspółmałżonek / partnerdziecko ubezpieczonegorodzic ubezpieczonegorodzic współmałżonkaPodstawa ubiegania się o odszkodowanie: *narodziny dziecka żywegoImię i nazwisko dziecka *Data urodzenia dziecka *DD/MM/RRRRCaptcha *reCAPTCHA is required.Wyślij zgłoszenie