Zgłoszenie szkody

Zgłoszenie szkody z tytułu posiadania grupowego ubezpieczenia zdrowia i życia. Formularz wypełnia uprawniony pracownik.

Ubezpieczający (zakład pracy)

pełna nazwa
na który wyślemy potwierdzenie zgłoszenia

Dane ubezpieczonego pracownika

DD/MM/RRRR
DD/MM/RRRR

Informacje o zdarzeniu

DD/MM/RRRR
skan protokołu powypadkowego BHP (plik PDF)
DD/MM/RRRR
reCAPTCHA is required.