Zgłoszenie szkody
Dokumenty

Zgłoszenie szkody

Zgłoszenie szkody z tytułu posiadania grupowego ubezpieczenia zdrowia i życia. Formularz wypełnia uprawniony pracownik.

Ubezpieczający (zakład pracy)

Zakład pracy *pełna nazwa
E-mail firmowy *na który wyślemy potwierdzenie zgłoszenia
Dane osoby zgłaszającej zdarzenie:
Imię i nazwisko *
PESEL *

Dane ubezpieczonego pracownika

Imię i nazwisko *
PESEL *
Data urodzenia *DD-MM-RRRR
Adres korespondencyjny:
Miejscowość *
Kod pocztowy *
Poczta *
Ulica *
Nr domu / nr mieszkania *
Data ostatniego zatrudnienia *DD-MM-RRRR
Telefon *format 123456789
E-mail

Informacje o zdarzeniu

Data zdarzenia *DD-MM-RRRR
Miejsce zdarzenia *
Załącznik *skan protokołu powypadkowego BHP (plik PDF)
Powód roszczenia *
wypadekchorobainny
Podstawa ubiegania się o odszkodowanie:
trwały uszczerbek NNW
pobyt w szpitalu NNW
operacja NNW
zgon ubezpieczonego NNW
zgon członka rodziny NNW
Stopień pokrewieństwa *
wypadek komunikacyjny
Ubezpieczony kierował pojazdem *
TAKNIE
pobyt w szpitalu
operacja
poważne zachorowanie
choroba śmiertelna
zgon ubezpieczonego
zgon członka rodziny
Stopień pokrewieństwa *
*
narodziny dziecka żywego
Imię i nazwisko dziecka *
Data urodzenia dziecka *DD-MM-RRRR

Weryfikacja

rony przed spamem - proszę zostawić puste

Powered by Warp Theme Framework

Ta strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług oraz dla Twojej wygody. Jeżeli nie wyrażasz zgody na używanie plików cookies – zmień ustawienia swojej przeglądarki. Niedokonanie zmian ustawień na ustawienia blokujące zapisywanie plików cookies jest jednoznaczne z wyrażeniem zgody na ich zapisywanie.