Zgłoszenie szkody
Dokumenty

Zgłoszenie szkody

Zgłoszenie szkody z tytułu posiadania grupowego ubezpieczenia zdrowia i życia. Formularz wypełnia uprawniony pracownik.

Jeśli jesteś człowiekiem, pozostaw to pole puste.

Ubezpieczający (zakład pracy)

Zakład pracy *

pełna nazwa

E-mail firmowy *

na który wyślemy potwierdzenie zgłoszenia

Dane osoby zgłaszającej zdarzenie:

Imię i nazwisko *

PESEL *

Dane ubezpieczonego pracownika

Imię i nazwisko *

PESEL *

Data urodzenia *

DD/MM/RRRR

Adres korespondencyjny:

Miejscowość *

Kod pocztowy *

Poczta *

Ulica *

Nr domu / nr mieszkania *

Data ostatniego zatrudnienia *

DD/MM/RRRR

Telefon *

E-mail

Informacje o zdarzeniu

Data zdarzenia *

DD/MM/RRRR

Miejsce zdarzenia *

Załącznik *

skan protokołu powypadkowego BHP (plik PDF)

Powód roszczenia *

wypadek

choroba

inny

Podstawa ubiegania się o odszkodowanie: *

trwały uszczerbek NNW

pobyt w szpitalu NNW

operacja NNW

zgon ubezpieczonego NNW

zgon członka rodziny NNW

wypadek komunikacyjny

Stopień pokrewieństwa

Ubezpieczony kierował pojazdem *

TAK

NIE

Podstawa ubiegania się o odszkodowanie: *

pobyt w szpitalu

operacja

poważne zachorowanie

choroba śmiertelna

zgon ubezpieczonego

zgon członka rodziny

Stopień pokrewieństwa

Podstawa ubiegania się o odszkodowanie: *

narodziny dziecka żywego

Imię i nazwisko dziecka *

Data urodzenia dziecka *

DD/MM/RRRR

Weryfikacja *

reCAPTCHA is required.

Powered by Warp Theme Framework

Ta strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług oraz dla Twojej wygody. Jeżeli nie wyrażasz zgody na używanie plików cookies – zmień ustawienia swojej przeglądarki. Niedokonanie zmian ustawień na ustawienia blokujące zapisywanie plików cookies jest jednoznaczne z wyrażeniem zgody na ich zapisywanie. More info