Zgłoszenie szkody

Ubezpieczający (zakład pracy)

pełna nazwa
na który wyślemy potwierdzenie zgłoszenia

Dane ubezpieczonego pracownika

DD/MM/RRRR
DD/MM/RRRR
na który wyślemy Wniosek o wypłatę świadczenia

Informacje o zdarzeniu

DD/MM/RRRR
skan protokołu powypadkowego BHP (plik PDF)
DD/MM/RRRR
reCAPTCHA is required.